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  • 【舆情回应】关于今年医保政策的权威解答

    发布日期:2022-05-04 15:08   来源:未知   阅读:

      起,实行全镇江市统一的基本医疗保险待遇。我市基本医疗保险普通门诊统筹、慢性病门诊统筹和特殊重大疾病门诊统筹也实行就诊医疗机构定点管理。

      政策出台后,很多网友在后台留言咨询,丹小布特意收集了网友最关心的一些问题递交给医保部门,市医保部门也积极主动的梳理了一些共性问题,现一并为您解答。

      2019年10月,江苏省政府办公厅印发《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办发〔2019〕79号),要求全省各设区市基本实现以基本制度、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”为目标的医疗保障市级统筹。镇江市政府也于2019年印发《关于推进医疗保障市级统筹的实施意见》(镇政办发〔2019〕114号),明确于2022年1月1日起,实行全市统一的基本医疗保险待遇。

      镇江市早在1998年就不存在医保试点。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)文件印发后,镇江已同全国各地,均按文件的原则规定统一执行,但目前全国各地在一些具体医保政策上,均存在差异,各不相同。

      体现了四个特点:一是符合规律,瞄准方向。按照国家、省医保制度改革的目标方向,健全完善政策待遇,强化医保的统筹共济和激励约束机制。二是简化政策,清晰直观。对市和各市原基本医保待遇政策进行简化,形成门诊统筹、住院统筹、大病医疗统筹“三个统筹”制度,群众医保待遇可算、可观、可感。三是制度优化,待遇改善。新政策从原来一个“统筹起付标准”的设置,改为门诊和住院分别设立“统筹起付标准”,个人待遇改善。四是比例定值,动态调整。对一些医保待遇指标,均以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数,按比例建立动态调整机制。

      2020年2月份中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发【2020】5号文),明确要求建立职工医保门诊统筹共济制度, 8月国家医保局向社会公开征集《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》的意见,《指导意见》中明确指出,鼓励地方要探索职工医保门诊保障的有效途径,探索由病种保障向费用保障过渡。这次统一全市医保待遇政策,按照国家政策要求,进一步优化了我市职工医保门诊统筹制度。与目前国内许多地区实行的个人账户管门诊、统筹基金管住院的制度相比,我市门诊统筹最高报销比例达90%,且上不封顶,能较好地保障一些慢性病、特殊重大疾病患者较高的门诊费用,积极引导分级诊疗。

      职工医保参保人员发生门急诊医疗费用后,先由当年的个人账户支付;个人的当年账户不足支付的,由往年积存的个人账户或现金支付“门急诊统筹起付标准”的费用;累计超出“统筹起付标准”后,再按不同级别医疗机构,由统筹基金给予报销。参保人员往年积存的个人账户基金可以用于支付应由个人自付的费用,以减轻个人现金负担。

      2022年,在职人员的门急诊统筹起付标准为2000元,退休人员的门急诊统筹起付标准为1200元。

      我市职工医保门诊待遇优于周边城市。以省内N市为例:普通门诊在职人员年报销限额为2000元,退休人员年报销限额为3000元,超过限额完全由个人承担;门诊报销比例最高为75%。即使一些慢性病,最高报销费用的限额也只能达到10000元。而镇江的门诊待遇上不封顶,且最高报销比例达90%。

      参保人员发生住院费用后,先由当年的个人账户支付;当年的个人账户不足支付的,由往年积存的个人账户和现金支付“住院统筹起付标准”的费用;超出“统筹起付标准”的,在职人员由统筹基金报销85%;退休人员由统筹基金报销90%。往年积存的个人账户基金也可以用于支付应由个人自付的费用。

      我市的住院统筹起付标准也是以每年省政府公布的“省社会保险缴费基数下限”为基数,按比例建立动态调整机制。在职人员首次住院统筹起付标准,按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构,分别以“江苏省社会保险年缴费基数下限”的4%、3%、2%计算;年度内第二次住院的,统筹起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%;第三次住院起,免除统筹起付标准。退休人员的住院统筹起付标准为在职人员标准的50%。

      参保人员人员按门诊或住院统筹待遇报销后,年度内个人现金支付的医疗费用累计超过“省社会保险缴费基数下限”15%的(2022年为6000元),大病统筹基金再报销60%;累计超出150%的(2022年为60000元),由大病医疗统筹基金支付70%,以防止大病患者因病致贫。

      大市医保政策统一后,最大的特点在于加强了职工医保大病医疗统筹制度。现在的大病医疗统筹待遇报销上不封顶。另外,省内部分城市也建立了大病医疗制度,但与我市政策相比,大病待遇低于我市。如周边N市、Y市、C市等市,大病起付标准都设置在2万元以上,报销比例为60%。

      根据国家有关文件,为鼓励和引导参保人员在职时连续参保、多缴多得,鼓励参保人员在年轻少病时,为年老多病时积累医疗资金。本次新增了将缴费年限与大病统筹报销待遇挂钩的政策。参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限(男25年女20年),每增加一年,医保退休后的“大病医疗统筹”待遇提高1个百分点,最高不超过5个百分点(大病统筹报销待遇将达到61%-75%)。

      连续缴费满5年(含5年)以上,参保人员在同一参保年度内发生符合规定的医疗费用,支付不封顶。缴费年限不足5年的参保人员,在同一参保年度内,其医疗费用最高限额为50000元,且每相差1年最高限额下降5000元,下降后的实际限额与最高限额50000元之间的差额部分,基本医疗保险基金不予支付。如下表:

      职工基本医疗保险参保人员应当连续参保缴费。参保人员到达法定退休年龄,退休前处于参保状态,最低缴费年限男性不少于 25 年,女性不少于 20 年,且在本省实际缴费年限累计达10 年以上(含 10 年)的,退休后不再缴纳职工基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇。

      未达到医保规定缴费年限的退休人员,可以继续缴纳至规定年限;也可以按照11%一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

      (2)45 周岁以下的在职人员(含灵活就业人员)个人账户,按个人上年度实际缴费基数的 3%计入;45 周岁以上(含 45 周岁)的在职人员个人账户,按个人上年度实际缴费基数的 4%计入。

      城乡居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇,其中基本医疗待遇由门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇等组成。

      参保人员在本市社区卫生服务机构发生的医保制度内普通门急诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付50%,年度内基金支付最高限额为1000元。

      城乡居民医疗保险参保儿童,在本市二级及以上定点医疗机构儿科就医,所发生的医保制度内普通门急诊基本医疗费用,享受城乡居民基本医疗保险门急诊统筹待遇。

      社区卫生服务机构的慢性病病种范围暂定为:高血压病、糖尿病、前列腺增生症、冠心病、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、脑血管意外恢复期及后遗症期、帕金森氏病、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭(限非透析),共 14 种疾病病种。高血压病、糖尿病也可定点在本市二级医疗机构。

      参保人员在本人定点的社区卫生服务机构发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付50%,城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。

      定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为:精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种。

      参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的上述规定范围内慢性病病种的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付50%,城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。

      特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为:重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症(包括白血病等各种恶性肿瘤)、血友病、术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。

      参保人员因患上述规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种,在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用:患终末期肾病进行透析治疗的,医保制度内门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付70%,不设基金最高支付限额;患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种,医保制度内门诊医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付50%,年度内基金最高支付限额为4500元。

      (4)参保人员在定点医院救治时,因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品,纳入特殊药品项目管理,具体特殊药品管理、救治标准和费用结算办法按照本市特殊药品管理办法执行,不设基金最高支付限额。

      (1)参保人员在本市社区卫生服务机构发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付75%。

      (2)参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付:1000元以上、1万元以下(含1万元)部分,城乡居民基本医疗保险基金支付55%;1万元以上、5万元以下(含5万元)部分,支付65%;5万元以上部分,支付75%。

      (3)在本市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。

      (4)参保人员年度内第二次住院起 ,起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。

      城乡居民基本医疗保险基金按平产1000元(含产前检查费用)、剖宫产1200元(含产前检查费用)的标准支付。

      城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元,超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。

      (1)大额费用待遇。参保人员年度内个人自付的医保制度内基本医疗费用,累计达15000元以上、10万元以下(含10万元)部分,由城乡居民大病保险基金支付60%;累计在10万元以上部分,城乡居民大病保险基金支付70%。医疗救助对象起付线)特殊重大疾病待遇。

      参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病,在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上,城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付:

      患终末期肾病进行透析治疗,医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分,城乡居民大病保险基金再给予支付70%。

      患重性精神病、耐多药结核病、癌症(包括白血病等各种恶性肿瘤)、血友病、术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等特殊重大疾病门诊诊治病种,医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分,城乡居民大病保险基金再给予支付20%。

      凡第一诊断是儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等特殊重大疾病住院治疗的病种,在本市二级以上医保定点医院救治并采取全程规范化治疗的,发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分,城乡居民大病保险基金再给予支付50%。

      (1)异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医,发生的符合规定的医疗费用,基本医疗保险基金的支付比例应享受与本市就医同等待遇。

      (2)经我市办理转诊手续的定点医疗机构(江苏大学附属医院、镇江市第一人民医院、镇江市传染病医院(限传染科)、镇江市妇幼保健院(限妇产科和儿科)、镇江市精神卫生中心(限精神科)、镇江市中医院(限中医类疾病)、原解放军第三五九医院(限骨科)、丹阳市人民医院、丹阳市中医院、丹阳市精神病防治院、扬中市人民医院、句容市人民医院)按规定转诊到镇江市外定点医疗机构继续就医(下称“异地转诊”)的参保人员,所发生的符合规定的医疗费用,个人先自付5%后,再按本市的医保政策规定报销。

      (3)参保人员未按规定办理异地转诊手续,直接到镇江市外定点医疗机构异地就医的,所发生的符合规定的医疗费用,个人先自付20%后,再按本市的医保政策规定报销。

      (4)参保人员因患规定范围(心脏移植术、肺移植术、肝脏移植术、肾脏移植术、巩膜移植术、肾上腺自体移植术、甲状旁腺同种异体移植术、非亲缘性骨髓移植术、视神经管减压术、眶颅交通肿瘤切除术、脉络膜肿瘤切除术、经口蝶脊索瘤切除术、神经核团毁损(立体定向术)、癫痫外科治疗(颅内电刺激器植入术)、胸、腹主动脉瘤支架植入和人造血管置换术、肾脏穿刺病理电镜检查、小肠镜检查、胎儿镜检查、胰腺移植术、小肠移植术和部分儿童先心病手术(心室室间隔重建;部分性肺静脉异位连接的矫治术;矫正型大动脉转位矫治术))内的特殊诊疗项目,在镇江市外定点医疗机构所发生的符合规定的医疗费用,个人先自付5%后,再按本市的医保政策规定报销。

      (5)参保人员因治疗部分精神疾病、终末期肾病、癌症等特殊疾病(非规定的特殊诊疗项目),在镇江市外定点医疗机构所发生的符合规定的医疗费用,享受在外地就诊的特殊疾病报销待遇:办理转诊手续的个人先自付5%,未办理转诊手续的个人先自付10%后,按本市规定的普通疾病医保待遇报销。

      (6)因突发急、危、重病抢救,就近在异地定点医疗机构发生的急诊医疗费用,享受与本市就医同等待遇。

      按照大市医保政策规定,在职人员(含灵活就业人员)45 周岁以下按个人年度实际缴费基数的 3%计入,45 周岁及以上按个人年度实际缴费基数的 4%计入。比原先少划1%。

      7种慢性病如高血压病、糖尿病、精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血,和9种特殊重大疾病如重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症(包括白血病等各种恶性肿瘤)、血友病、术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症,在申报过慢特病后,可以定点在本市二级医疗机构(市人民医院和中医院),所发生的门诊基本医疗费用可以按规定进行报销。

      患以上病种的参保人员,可携带门诊病历或出院小结、相关检查检验报告、社会保障卡或身份证到相应医院进行申报。